別記第１号様式（第５条関係）
ばい煙発生施設設置(使用，変更)届出書
年 月 日
函館市長 様
法人等にあつては，主たる 住所
事務所の所在地
届出者 法人等にあつては，その名 氏名 印 称および代表者の氏名
電話 局 番
函館市公害防止条例第９条(第 10条，第 11 条)の規定により，ばい煙発生施設につ いて，次のとおり届け出ます。
工場等の名称 用途地域
工場等の所在地
町 丁目 番 (地) 号
公害防止担当部課 責任者氏名
ばい煙発生施設の 種類
※ 整理番 号
ばい煙発生施設の 構
造および使用の方 法
別紙１のとおり ※ 受理年月 日
ばい煙の処理の方 法
別紙２のとおり ※ 工場等番 号
業種 ※ 審査結 果
主要製品名 ※ 備
考
操業期間
作業時間
敷地面積
( 建 築 面 積 )
m2( m2)
１ ばい煙発生施設の種類の欄には，函館市公害防止条例施行規則別表第１に掲げる施 設を記載すること。
２ この届出書は，ばい煙発生施設の種類ごとに作成すること。
３ 変更届出の場合には，変更のある部分について，変更前および変更後の内容を対照 させること。
４ ※印の欄には，記載しないこと。
別紙１
ばい煙発生施設の構造および使用の方法
工場等における施設番号
名称および型式
設置年月日 年 月 日 年 月 日
着手予定年月日 年 月 日 年 月 日
使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
規 模
伝熱面 積 (㎡)
燃料の燃焼能力(重油換算l ／h) 使用状
況
1日の使用時間および月使用日数 等
時～ 時 時間／回 回／日 日／月
時～ 時 時間／回 回／日 日／月
季節変動
燃料 種類
燃料中の成分割合 (％) 灰分 硫黄分 灰分 硫黄分
発熱量
通常の使用量
混焼割合
排 出 ガ ス 量 (Nm3
／ h)
湿 り
最大 通常 最大 通常
乾 き
最大 通常 最大 通常
排出ガス温 度 (℃)
排 出 ガ ス 中 の 酸 素 濃 度 (％) ばい煙
の濃度
ば い じ ん (g ／Nm3) 最大 通常 最大 通常
硫 黄 酸 化 物(容量比 ppm)
最大 通常 最大 通常
ばい煙 量
硫 黄 酸 化 物(Nm3
／ h)
最大 通常 最大 通常
参考事 項
備 考
１ 設置届出の場合には着手予定年月日および使用開始予定年月日の欄に，使用届出の 場合には設置年月日の欄に，変更届出の場合には設置年月日，着手予定年月日および 使用開始予定年月日の欄に，それぞれ記載すること。
３ ばい煙の濃度は，乾きガス中の濃度とすること。
４ ばい煙の濃度は，ばい煙処理施設がある場合は，処理後の濃度とすること｡
５ 参考事項の欄には，ばい煙の排出状況に著しい変動のある施設についての一工程中 の排出量の変動の状況等を記載すること。
添付書類
別紙２
ばい煙の処理の方法 ばい煙処理施設の工場等における施設番
号
処理に係るばい煙発生施設の 工場等における施設番号
ばい煙処理施設の種類・名称および型式
設置年月日 年 月 日 年 月 日
着手予定年月日 年 月 日 年 月 日
使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
処 理 能 力
排 出 ガ ス 量 (N㎥ ／ h)
最大 通常 排 出 ガ ス 温 度 (℃) 処理前
処理後
ば い 煙 の 濃 度
ばいじん (g ／ N㎥)
処理前 処理後 硫黄酸化物
(容積比ppm)
処理前 処理後
ば い 煙 量
硫黄酸化物
(N ㎥／ h)最 大
処 理 前 処 理 後 通
常
処 理 前 処 理 後 捕
集 効 率 (%)
ばいじん
硫黄酸化物
使用状 況
1日の使用時間および月使用日数 等
時～ 時 時間／ 回 回／日 日／月
時～ 時 時間／回 回／日 日／月
排 出 口 の 実 高 さ Ho (m)
補 正 さ れ た 排 出 口 の 高 さ He (m)
排 出 速 度 (m／ s)
備 考
１ 設置届出の場合には着手予定年月日および使用開始予定年月日の欄に，使用届出の 場合には設置年月日の欄に，変更届出の場合には設置年月日，着手予定年月日および 使用開始予定年月日の欄に，それぞれ記載すること。
２ ばい煙の濃度は，乾きガス中の濃度とすること。
３ 補正された排出口の高さＨｅは，函館市公害防止条例施行規則別表第２(1)の表備 考第１項の算式により算定すること。
添付書類
